Si prega di compilare in stampatello e consegnare al RSPP o al RLS
SCHEDA N°	N° RIF. ALLIEVO	DATI DEL DOCENTE DI SOSTEGNO	
		COGNOME	NOME	

N°	QUESITO/ARGOMENTO	RISPOSTA/RIFLESSIONE	
01	Cognome e Nome del/i Docente/i di Sostegno assegnato/i	A.   
B.   
C.   	
02	Tipologia di Disabilità utente		
disabilità motoria	

03	Descrizione della disabilità
(con riferimento all’esodo)		
04	Descrizione delle problematiche 
a recepire l’emergenza da parte del disabile		
05	Descrizione delle problematiche emerse nelle Prove di Esodo		
06	Corporatura/peso/età dell’allievo disabile		
Leggera	

Media	

Robusta	

	Kg:	Anni:	
		Trasportabilità:		
Agevole	

Disagevole	

	N. persone necessarie: 	
07	Orario settimanale di presenza:

P = presente a scuola senza sostegno
S = presente a scuola con il sostegno

(indicare P o S nelle caselle)	Ora	LU	MA	ME	GI	VE	Note	
		1							
		2							
		3							
		4							
		5							
		6							
		7							
		8							
		9							
08	Locale e piano di maggiore presenza	Piano:	Aula:	Note: 	
					
09	Altri locali frequentati:
(per il n° locali vedasi piante 
di Esodo)	Ora	LUNEDÌ	MARTEDÌ	MERCOLEDÌ	GIOVEDÌ	VENERDÌ	
		1						
		2						
		3						
		4						
		5						
		6						
		7						
		8						
		9						
10	Sono stati individuati altri accompagnatori all’interno 
della classe		
SÌ	

NO	

	Nominativi:	

A CURA DEL SERVIZIO PREVENZIONE E PROTEZIONE
11	Sono stati individuati altri accompagnatori all’esterno 
della classe		
SÌ	

NO	

	Nominativi:	
					
12	Descrizione procedura 
in presenza del Docente 
di sostegno	Procedura:	
			
13	Descrizione procedura in caso di assenza del Docente di sostegno	Procedura:	
			
14	Ulteriori misure preventive generali o specifiche		
15	NOTE:
	
Responsabile:	Compilatore	Coord. Docenti HC	R.S.P.P.	
Cognome/Nome
(in stampatello)				
Firma